Hogy is kell 2015-ben számolni a TÁPPÉNZT?
2015. január 01-jétől módosultak a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben valamint e törvény végrehajtására kiadott 217/1997. (XII.1) kormányrendeletben foglalt az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaival, a baleseti táppénzzel, a méltányossági ellátásokkal kapcsolatos rendelkezések.
Az új szabályokat az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2014. évi CXI. törvény, valamint az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú kormányrendeletek módosításáról szóló törvény 364/2014.(XII.30.) kormányrendelet tartalmazza.
A táppénzre vonatkozó rendelkezések a jogosultsági feltételek változatlan hagyásával, kedvező változásokat hoztak a naptári napi alap meghatározásában:
1. A táppénz naptári napi alapját a nemzeti adóhatósághoz érkező havi bevallásokból kell megállapítani, mégpedig, az adóelőleg megállapításához az állami adóhatóságnál bevallott, pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelemből, melyet arra a hónapra kell figyelembe venni, amely hónapra a bevallás készült. A társadalombiztosítási kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztatónak nem kell jövedelemadatot szolgáltatni az egészségbiztosítási pénztár felé ha a biztosított (munkavállalójuk) táppénz ellátást kér, a NAV által megküldött adatok alapján kerül megállapításra az ellátás.
2. új számítási szabályok nem tesznek különbséget a bevallott jövedelmek tekintetében, megszűnt a rendszeres és nem rendszeres jövedelmek megkülönböztetése.
Nem változott, a táppénz naptári napi alapjának megállapításánál az ellátásra való jogosultság első napján fennálló biztosítási jogviszonyban elért pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet lehet figyelembe venni.
A táppénz összegének megállapítása:
A táppénz összegének megállapításánál az irányadó időszak a következők szerint kerül megállapításra:
Irányadó időszak:
– folyamatos biztosítás esetén az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszony első napjától az ellátásra való jogosultságot megelőző harmadik hónap utolsó napjáig terjedő időszak, melynek kezdő napja nem lehet korábbi az ellátásra való jogosultságot megelőző naptári év első napjánál.
Az irányadó időszak meghatározása után a számítási időszak meghatározása következik:
Számítási időszak:
Az alább megjelölt időszak azon naptári napjainak a száma, amelyre pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem került bevallásra. A számítási időszak legfeljebb azon hónapig tarthat, ameddig a biztosított jövedelméről bevallás került benyújtásra.
Táppénz alapjának meghatározása:
• ha a biztosítási idő a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőzően folyamatos, az irányadó időszak utolsó napjához időben legközelebb eső 180 naptári napra jutó jövedelem alapján kell megállapítani az ellátást. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.
• ha a biztosított az irányadó időszak utolsó napjától vissza felé számítva nem rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel, de az irányadó időszak utolsó napjához időben legközelebb eső időszakban rendelkezik legalább 120 naptári napi jövedelemmel, és van legalább a táppénzre való jogosultság kezdő napjától 180 napnyi – a tbj. 5.§-ban meghatározott biztosítási jogviszonyokat figyelembe véve – folyamatos biztosítási jogviszonya, akkor a táppénz naptári napi alapját a 120 napi tényleges jövedelem alapján kell megállapítani.
• Ha a biztosított az irányadó időszakban nem rendelkezik 120 naptári napi jövedelemmel, de a jogosultság első napját közvetlenül megelőzően van legalább 180 napnyi folyamatos biztosítási jogviszonya,táppénzének naptári napi alapját a tényleges jövedelme alapján kell megállapítani. Tényleges jövedelem hiányában a szerződésben meghatározott jövedelmet kell figyelembe venni. Ha a tényleges jövedelem legalább 30 naptári napi jövedelem az osztószám 30 és 119 nap között van.
Ha a biztosított nem rendelkezik legalább 30 naptári napi jövedelemmel tényleges jövedelem helyett a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.
A pénzbeli ellátások naptári napi alapjának kiszámításánál a szerződés szerinti jövedelem:
1. betegszabadságra jogosultak esetén a távolléti díj, illetve az illetmény egy hónapra járó összege,
2. egészségügyi szabadságra jogosultak esetében az egészségügyi szabadság idejére járó távolléti díj,
3. egyéni és társas vállalkozók esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér másfélszerese,
4. díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony (pld: megbízási szerződés, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszony) esetében a 30 napot meg nem haladó biztosítási jogviszony esetén a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér, egyéb esetben a jogviszony alapjául szolgáló szerződésben meghatározott díj,
5. mezőgazdasági őstermelő esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér.
• Ha a biztosított a jogosultság első napját közvetlenül megelőzően nem rendelkezik legalább 180 napnyi folyamatos biztosítási jogviszonnyal, táppénzének naptári napi alapját a minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve ha a ténylegesen megszerzett jövedelme a minimálbért nem éri el. Tényleges jövedelem hiányában a szerződésben meghatározott jövedelmet lehet figyelembe venni.
Figyelni kell itt is ha a biztosított nem rendelkezik legalább 30 naptári napi jövedelemmel tényleges jövedelem helyett a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni.
A fent leírtaknál kedvezőbb szabály vonatkozik azokra a biztosítottakra, akik a táppénzre való jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától a táppénzre való jogosultságot közvetlenül megelőző év első napjáig terjedő időszakban azért nem rendelkeznek legalább 180 naptári napi jövedelemmel, mert táppénzben, baleseti táppénzben, csecsemőgondozási díjban (terhességi-gyermekágyi segélyben), gyermekgondozási díjban – kivéve a méltányosságból engedélyezett ellátások – részesültek.
Fontos, az utolsóként megállapított ellátás alapját csak akkor lehet figyelembe venni, ha kizárólag a jogosultság kezdő napján fennálló foglalkoztatónál elért jövedelem figyelembevételével került megállapításra.
A szerződés szerinti jövedelem:
1. betegszabadságra jogosultak esetén a távolléti díj, illetve az illetmény egy hónapra járó összege,
2. egészségügyi szabadságra jogosultak esetében az egészségügyi szabadság idejére járó távolléti díj,
3. egyéni és társas vállalkozók esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér másfélszerese,
4. díjazás ellenében munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony (pld: megbízási szerződés, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszony) esetében a 30 napot meg nem haladó biztosítási jogviszony esetén a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér, egyéb esetben a jogviszony alapjául szolgáló szerződésben meghatározott díj,
5. mezőgazdasági őstermelő esetében a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér
Nem változott
A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a táppénz naptári napi alapjának 60 %-a, ennél rövidebb biztosítási idő estén, valamint fekvőbeteg-gyógyintézeti (kórházi) ellátás igénybevételekor az 50 %-a, de nem haladhatja meg a minimálbér kétszeresének harmincadrészét, azaz 2015. január 01. napjától a napi 7.000.-Ft-ot.
A 2015. évi jogszabály változások a pénzellátások naptári napi alapjának meghatározásában jelentős változásokat hoztak.
A táppénz naptári napi alapját az adóelőleg megállapításához az állami adóhatóságnál bevallott, pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelem képezi.
Ha a táppénz összege az ügyintézési határidőn belül – 21 nap – azért nem állapítható meg, mert nem került, vagy részben került sor biztosított jövedelméről bevallás benyújtására az adóelőleg megállapításához, és a táppénzre való jogosultság esetén nem állapítható meg a táppénz naptári napi alapja, végzésben előleg megállapítására kerül sor, a biztosított ellátatlanságának elkerülése érdekében. Az előlegről szóló végzés meghozatalát követő egy éven belül a rendelkezésre álló adatok alapján érdemi döntést kell hozni. A táppénz határozattal történő megállapításakor az ellátás összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani. Előleg folyósítása esetén táppénz-hozzájárulást nem kell megfizetni, az egészségbiztosító a táppénz-hozzájárulásról szóló határozatot a táppénz megállapításáról szóló határozat jogerőre emelkedését követő 15 napon belül hozza meg. Társadalombiztosítási kifizetőhely táppénz-hozzájárulási kötelezettségét a táppénz megállapításáról szóló határozat jogőre emelkedését követő hónapban benyújtott elszámolásában teljesíti.
Tekintettel arra, hogy a táppénz naptári napi alapjának megállapítása a nemzeti adóhatósághoz benyújtott jövedelmekből kerül meghatározásra, és a korábban bevallott jövedelemadatok önrevízió keretében változhatnak, az ellátás összegét újra meg kell állapítani, abban az esetben ha az önrevízióra az ellátásra való jogosultság kezdő napjától számított egy éven belül kerül sor. Az ellátás összegének ismételt elbírálására a módosulás tudomásszerzésétől számított 30 napon belül, de legfeljebb az ellátásra való jogosultság lejártát követő naptól számított 18 hónapon belül kerülhet sor, úgy, hogy a korábbi döntés módosításra, vagy visszavonásra kerül.
Önrevízió esetén:
1. ha a korábban bevallott jövedelemadatok alapján a táppénz naptári napi alapja kisebb összegben került megállapításra, különbözet kiutalására kerül sor,
2. ha a korábban bevallott jövedelemadatok alapján a táppénz naptári napi alapja magasabb összegben került megállapításra, és így jogalap nélküli ellátás kifizetésére került sor, a biztosított felróhatóság nélkül köteles azt visszafizetni.
Az igényérvényesítésben bekövetkezett változások:
Nem változott
A táppénz iránti kérelmeket a biztosítottnak továbbra is a foglalkoztatónál kell előterjeszteni.
2014. december 31. napjáig hatályos jogszabályokkal ellentétben az egyidejűleg több biztosítással rendelkező biztosított táppénz iránti kérelmét
• a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely,
• egyéb esetben a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosító bírálja el és folyósítja.
Változott
2015. január 01. napjától a kifizetőhely nem állapíthatja meg a más munkáltatónál fennálló biztosítási jogviszony alapján a táppénzt.
Méltányossági kérelem esetén a – korábbiaktól eltérően – a biztosított a foglalkoztatóhoz nyújtja be a kérelmet.
A foglalkoztató 5 napon belül továbbítja a foglalkoztató székhelye szerint illetés egészségbiztosítási szakigazgatási szervhez, melyhez a következő igazolásokat kell csatolni:
1. orvosi igazolás
2. orvosi szakvélemény a keresőképtelenség várható időtartamáról.
Baleseti táppénz
A balesti táppénz naptári napi alapjának kiszámítás összhangba került a táppénz naptári napi alapjának kiszámításában bekövetkezett változásokkal.
A baleseti táppénz naptári napi alapját az adóhatósághoz bevallott jövedelemből kell megállapítani, hasonlóan a táppénzhez.
A baleseti táppénz alapját
• a baleseti táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számított 180 naptári napi jövedelem alapján kell megállapítani azzal, hogy a jövedelmet legfeljebb a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási folyamatos. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a baleseti táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.
• ha a biztosított az irányadó időszakban nem rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel, a baleseti táppénz alapját a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.
Ha a baleseti táppénz összege az ügyintézési határidőn belül – 21 nap – azért nem állapítható meg, mert nem került, vagy részben került sor biztosított jövedelméről bevallás benyújtására az adóelőleg megállapításához, végzésben baleseti táppénz előleget kell megállapítani.
Az előlegről szóló végzés meghozatalát követő egy éven belül a rendelkezésre álló adatok alapján érdemi döntést kell hozni.
A baleseti táppénz naptári napi alapját megállapító határozattal egy időben a baleseti táppénz összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.
1. a különbözetet folyósítani kell,
2. ha az előleg magasabb összegben került megállapításra, a biztosítottnak felróhatóság nélkül vissza kell fizetni a különbözetet.
Ha a baleseti táppénz üzemisége – a szükséges adatok hiánya – nem állapítható meg, és a biztosított táppénzre jogosult, részére táppénzt kell megállapítani.
A baleset üzemisége jogerős határozattal elbírálásra kerül, akkor a baleseti táppénz megállapításáról érdemi döntést kell hozni és részére a baleseti táppénzt folyósítani kell.
Farkasné Gondos Krisztina